Machen wir uns auf den Weg: Die fünf Schritte im Einzelnen

1. Schritt: Formulieren der Frage

Die Suche nach dem besten verfügbaren Wissen (2. Schritt) kann mühsam sein. Deshalb lohnt es sich, die eigentliche Frage präzise zu formulieren. Eine Vierteilung der Frage kann dabei hilfreich sein:

• Der Patient und sein Problem
• Die Intervention (kann eine Ursache, eine Behandlung oder ein prognostischer Faktor sein)
• Eventuell eine Vergleichs-Intervention (oder die Nicht-Behandlung)
• Die klinische Zielgröße (z.B. Mortalität, Lebensqualität)

Beispiele:

Sie möchten einen Patienten mit einer Herzinsuffizienz (Teil A) behandeln und wollen wissen, ob er von einem ACE-Hemmer profitiert (Teil B). Er ist bereits mit einem Diuretikum behandelt, die Vergleichsintervention stellt also die Diuretika-Monotherapie dar (Teil C). Die Zielgröße soll die Verbesserung der Herzinsuffizienz sein (Teil D).

Unpräzise Frage: "Was bringen meinem Patienten ACE-Hemmer?"

Präzise Frage: "Sind Herzinsuffizienzpatienten mit einer Therapie aus Diuretikum plus ACE-Hemmer belastbarer als solche, die nur ein Diuretikum bekommen?"

2. Schritt: Suche nach der besten verfügbaren externen Evidenz

Finden Sie nun die Antwort auf Ihre Frage in möglichst verlässlichen Quellen. Quellen können Bücher und Zeitschriften sein. Aktueller und besser durchsuchbar sind jedoch die medizinischen Online-Datenbanken wie Medline, Cochrane oder Clinical Evidence. Der zweite Schritt wäre früher nur in großen Universitätsbibliotheken möglich gewesen, heute kann ihn jedermann zuhause am PC nachvollziehen. Nun wird auch deutlich, warum die evidenzbasierte Medizin so eng mit der Informationstechnologie verknüpft ist. In weiteren Folgen werden wir Ihnen Tipps zur effektiven Recherche geben.

Beispiel:

In der Literaturdatenbank Medline wird ein Artikel über eine Studie gefunden, in der Belastungstests bei herzinsuffizienten Patienten mit und ohne ACE-Hemmer verglichen werden.

3. Schritt: Kritische Bewertung der gefundenen Antworten (der externen Evidenz)

Dieser Schritt wird im Englischen als "Critical Appraisal" bezeichnet. Die bei der Recherche gefundenen Dokumente (die sog. externe Evidenz) werden also kritisch überprüft. Hinterfragt werden dabei die Methodik und die Aussagekraft der Untersuchungen, die zu den jeweiligen Erkenntnissen geführt haben. Besonderes Augenmerk richtet sich dabei auf Validität, Reliabilität und Relevanz der Untersuchung. Auf die Bedeutung dieser Begriffe werden wir in den späteren Folgen eingehen.

Beispiel:

Die im 2. Schritt gefundene Studie ist aktuell und in einem angesehenen Journal erschienen. Wichtiger noch: Sie wurde doppelblind und randomisiert durchgeführt. Dadurch besteht eine hohe Zuverlässigkeit, systematische Fehler (Bias) sind minimiert. Außerdem wurde die Studie mit Patienten durchgeführt, die in Bezug auf Alter und ethnische Zugehörigkeit meinen Patienten gleichen. Aussagen über jugendliche Eskimos hätten keine Relevanz für meine Patienten im Rentenalter gehabt.

4. Schritt: Anwendung im klinischen Alltag

Überprüfen Sie nun, ob sich aus der gefundenen und geprüften externen Evidenz eine alltagstaugliche Empfehlung erstellen lässt. Das kann eine Medikamentenverordnung sein oder eine Diätempfehlung für Ihren Patienten. Nicht selten kann die Empfehlung aber auch dazu führen, dass Sie Ihren Patienten Gewohntes vorenthalten müssen oder dass Sie Ihre eigene Arbeitsweise überdenken und umstellen müssen. Sie wissen: Nicht alle Erkenntnisse sind für alle Patienten in allen Situationen umsetzbar.

Beispiele:

Umsetzbar: Mein Patient mit Herzinsuffizienz erhält jetzt zusätzlich zu seinem Diuretikum einen ACE-Hemmer.

Schwer umsetzbar: Diagnostik der Mittelohrentzündung mittels gründlicher pneumatischer Otoskopie bei schreiendem Säugling.

5. Schritt: Die Überprüfung (Evaluation) nach der Umsetzung

Nun ist sich der Mediziner sicher, nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin alles für seine Patienten zu tun. Doch schon wieder soll der Zweifel, der ja eine wichtige Triebfeder für reflektiertes Handeln ist, an ihm nagen: Selbstreflexion ist gefordert, wenn die Umsetzung der gefundenen Ergebnisse mit der nötigen Skepsis evaluiert werden soll.

Beispiel:

Bessert sich die Herzinsuffizienz des Patienten unter dem neu verordneten ACE-Hemmer? Schafft er es jetzt, die Stufen zur eigenen Wohnung ohne Unterbrechung zu steigen? Ist eine Besserung der Auswurfleistung des Herzens in der Echokardiographie dokumentierbar? Wie sieht es mit Nebenwirkungen (z.B. Husten) aus?

Die 5 Schritte der EbM dienen dazu, die Systematik der Recherche und der Umsetzung zu verdeutlichen. Natürlich verwischen im klinischen Alltag die Grenzen zwischen den einzelnen Schritten. Der geübte EbM-Anwender ist an seiner Fähigkeit zu erkennen, mehrere Schritte in rascher Folge zu gehen.

Wie und wo kann man EbM praktisch erlernen?

Dieser Internet-Kurs möchte Ihnen die theoretischen Grundlagen der EbM vorzustellen. Er kann jedoch nicht das praktische Üben dieser Methode ersetzen. Kurse zur Anwendung werden regelmäßig von den Landesärztekammern und anderen Institutionen angeboten. In diesen Curricula wird das "Handwerkszeug" zur Recherche und kritischen Beurteilung von wissenschaftlichen Publikationen praktisch vermittelt. Sie sollten nach den Empfehlungen der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ) durchgeführt werden.

In den nächsten Folgen wollen wir näher auf die Begriffe Validität, Reliabilität, Relevanz, Mortalität, Morbidität, Inzidenz und Prävalenz sowie auf das Design unterschiedlicher Studientypen eingehen.

Dr. med. Horst Christian Vollmar und Nik Koneczny

Die Autoren sind wissenschaftliche Mitarbeiter des Wissensnetzwerkes evidence.de der Universität Witten/Herdecke

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